小児てんかんに対する外科手術は有効なことが知られているが、乳幼児期の早期手術の有効性については十分に分かっていない。国立精神・神経医療研究センター(NCNP)病院脳神経外科部長の岩崎真樹氏、同院てんかんセンターセンター長の中川栄二氏らの研究グループは、3歳未満の乳幼児のてんかん患者の外科治療のリスクとベネフィットを評価し、手術から5年経過後も約6割で発作が完全に消失し、抗てんかん薬の必要量が有意に減るなどの効果が得られたことを、JNS(8月13日オンライン版)に報告した。水頭症などの合併症の影響は少なく、発達にも良好な影響をもたらすことなどから、「生後3~4カ月での外科手術は比較的安全で、手術を行うメリットの方が大きい」としている。

術後の発達を大規模に評価した報告はなし

 小児のてんかんの治療は、発作をコントロールして発達への悪影響を減らすことが目標となる。患者の中には、生後すぐにてんかん発作を発症し、薬物治療(抗てんかん薬)では発作のコントロールに難渋する例がある。繰り返すてんかん発作や脳波の異常そのものが患者の発達を阻害する可能性があることから、原因を手術で取り除ける場合は早めの外科治療が検討される。だが、乳幼児に対する開頭手術は合併症のリスクが高く、術後の患児の発達を大規模に調べた報告はほとんどない。

 NCNP病院てんかんセンターでは、難治てんかんの乳幼児に対して早期の外科治療を行っており、今回の研究では、乳幼児期に対する外科手術で生じた合併症や発作転帰が発達に与える影響を探る研究を実施した。

 研究対象は、2006~19年に3歳未満で手術を受け、発作と発達の結果を最低1年間追跡できたてんかん患者75例。生後3~4カ月で手術を受けた患児が最も多く、平均年齢は生後12カ月だった。このうち大脳半球離断術を受けた27例が含まれていた。

発作消失により、約3割は薬物治療が中止に

 診療情報を用いて、①手術前の発達指数②手術後の発作消失③手術の種類④てんかんの原因⑤水頭症の合併ーの5項目を抽出し、これらが手術から1年目の発達指数(正常な発達を100とした場合の患児の発達の割合。10歳児が6歳程度の発達具合の場合、発達指数は6歳/10歳=60になる)に与える影響を重回帰分析で検討した。

 解析の結果、手術から1年経過した時点で、82.7%(62例)でてんかん発作が消失した。術後に1回もてんかん発作を起こさなかった患児の割合は、1年目で79%、2年目で70%、5年目で58%だった。

 また、手術時に平均で2.2種類の抗てんかん薬を服用していたが、手術後1年目では1.9種類、平均5年の時点では1.3種類に減少していた。約3割の患者は、発作が完全に消失したため、薬物治療を中止した。

 発達指数の平均は、手術前は74.2±34.3、手術後1年間で60.3±23.3、最後のフォローアップでは53.4±25.1だった。

 幼児期のてんかん手術後には合併症のリスクが比較的高いことが知られ、水頭症のリスクは3歳未満のてんかん手術で5~20%との報告がある。今回の研究では、手術に伴う死亡例の報告はなかったが、一時的な合併症が19例で見られた。このうち水頭症は13例(17.3%)で生じ、シャント手術などの追加治療が行われていた。

 また、重回帰分析の結果、手術1年目の発達指数に影響するのは、手術前の発達指数とてんかん発作の消失であり、水頭症の影響は小さいことが分かった。

適切な手術年齢の評価は今後の課題

 以上の結果を踏まえ、研究グループは「てんかんの乳幼児期早期の外科手術は極めて有効性が高く、治療薬の種類を減らすことができた。また、手術による発作の消失は発達に良い影響を与えると考えられた」との見解を提示。手術に伴う合併症のリスクについては、「17%の患者で水頭症を合併したが、手術後の発達に及ぼす影響は少なく、手術を行うメリットの方が大きい」とした。

 一方で、乳幼児に対する手術はリスクを伴うことから「どの年齢なら安全に手術が行えるのかについては答えが出ていない。リスクを減らすためにあえて手術を遅らせた方がよい可能性もあり、今後の検証が待たれる」と述べた。その上で、「今回の研究結果は、経験を有する脳神経外科医と小児神経科医のチームであれば、生後3~4カ月でのてんかん手術は比較的安全に行え、発作のコントロールとその後の良好な発達に有効であることが判明した」と結論している。

(小沼紀子)