医療・医薬・福祉 美容・健康 2024/11/24 12:44
【岡山大学】岡山県内の感染状況・医療提供体制の分析について（2024年11月15日現在）
国立大学法人岡山大学2024（令和6）年 11月 24日国立大学法人岡山大学https://www.okayama-u.ac.jp/◆概 要 岡山県ホームページに公開されている患者…
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- ＜多発性骨髄腫における治療継続に関する調査＞多発性骨髄腫の治療継続、「身近で世話をする人への相談」に関し医師と患者さんで認識にギャップ、医師の48％は大事と回答するも、患者さんは20％
＜多発性骨髄腫における治療継続に関する調査＞多発性骨髄腫の治療継続、「身近で世話をする人への相談」に関し医師と患者さんで認識にギャップ、医師の48％は大事と回答するも、患者さんは20％
Johnson & Johnson
前向きな治療継続には、医師と患者さんだけでなく、家族や同じ患者同士の支えも必要
Johnson & Johnson（法人名：ヤンセンファーマ株式会社、本社：東京都千代田区、代表取締役社長：關口修平）は15日、多発性骨髄腫の治療継続の実態及び認識などを明らかにすることを目的に、2024年6月に実施した多発性骨髄腫の患者さんと多発性骨髄腫を診療する医師を対象とする調査の結果を発表しました。
多発性骨髄腫は、現時点では治癒困難な血液がんですが、治療を行うことで長期の生存が可能となる疾患です。このため、治療の目的は、QOLを維持しながら長期生存を目指すこととされており1、その治療は長期に及ぶケースが多いのが実情です。そこで、患者さんや医師の治療継続に関する実態と認識、また前向きに治療を継続する上で必要なことを明らかにするため、今回の調査を実施しました。
調査の結果、8割の患者さんが、「薬物治療は落ち着いた状態を維持するために長く続けるものである」と認識しているものの、全体の半数が、「通院などの身体的負担、治療費による負担、治療が続くことへの精神的な負担などから、治療を途中で休みたいと思ったことがある」と回答しました。しかし実際には、患者さん全体の8割は治療を継続していました。そして医師を対象にした調査においても、薬物治療により症状が軽快しても、平均約７割の患者さんは治療を継続しており、実際に患者さんの多くが長期に治療を継続している実態が改めて示されました。
また前向きに治療を継続する上で必要なこととして、患者さんも医師も「主治医から、治療や副作用、治療期間に関する説明が十分にあること」、「主治医に治療や副作用、治療期間に関する不安や疑問などを相談できること」、「患者さん本人が、病気や治療、医療費制度に関する情報を得ること」を上位３つに挙げ、医師と患者さんの双方が主治医と患者さんの間での対話や患者さん本人の情報入手が必要であると考えていることが示されました。
また上記に加え、医師の約5割は、「身近で世話をする人（家族など）」に、「患者さんが治療や治療期間、副作用などに関する不安や疑問を相談できること」、「身近で世話をする人が病気や治療、医療費制度について情報を入手すること」が必要、また医師の約3割は「同じ病気の患者同士で経験を伝えあったり、情報交換しコミュニケーションをとること」も必要と回答しました。
このことから医師は、前向きな治療継続において、医師や患者さん本人だけでなく、身近で世話をする人（家族など）や患者さん同士での相談やつながりも大事であると考えており、この傾向は患者さんよりも、医師の方で多く見られました。
調査結果のサマリー
【患者さんの調査結果より】
- 患者さんの80.0％が、「薬による治療は、落ち着いた状態を維持するために、長く続けるもの」との認識
多発性骨髄腫の薬物治療に関し、患者さんの80.0％が、「基本的に薬による治療は、落ち着いた状態を維持するために長く続けるものである」と認識しています【図1】。
- 身体的、経済的、精神的な負担などで治療を休みたいと思ったことがある患者さんもいるが、
患者さん全体の8割は治療を継続
患者さん全体の53.3%（16/30人）が、症状が軽快している状況で「（薬物治療を）休みたい」と思ったことがあると回答しています【図2】。副作用以外で、薬物治療を休みたいと思った理由は、「通院などが身体的な負担と感じたから（37.5％）」、「薬を含む治療にかかる費用が負担と感じたから（37.5％）」、「治療が続くことで精神的な負担があったから（31.3％）」などを挙げています【図３】。一方で、休みたいと思ったことがある患者さん16人のうち、3分の2（11/16人）は、治療を継続しており【図４】、結果的に患者さん全体の約8割は、休薬することなく治療を継続していました【図５】。
- 前向きに治療を継続する上で、「医師からの説明」、「医師への相談」、「病気や治療に関する情報の入手」の3つが重要
長期間治療を継続するにあたり、どのような状況があれば、治療を継続しやすくなると思うかとの問いに対し、「主治医から、治療や副作用、治療期間に関する説明が十分にあること（86.7％）」、「主治医に治療や副作用、治療期間に関する不安や疑問などを相談できること（76.7％）」、「病気や治療、医療費制度に関する情報を得ること（56.7％）」が、上位３つとして挙げられました【図６.a】。
【医師の調査結果より】
- 薬物治療で症状が軽快しても、平均約7割の患者さんは治療を継続
薬物治療により骨髄腫細胞が減少し、症状が軽快した状況となった患者さんを100とした場合の、治療継続の割合を医師に尋ねたところ、平均71.5％の患者さんが治療を継続していることが分かりました【図７】。
- 前向きに治療を継続する上で、「身近で世話をする人への相談」、「同じ病気の患者同士のつながり」も大事
患者さんが長期間治療を継続するにあたり、どのような状況があれば治療を継続しやすくなると思うかとの問いに対し、「主治医から、治療や副作用、治療期間に関する説明が十分にあること（70.6％）」、「主治医に治療や副作用、治療期間に関する不安や疑問などを相談できること（69.7％）」、「病気や治療、医療費制度に関する情報を得ること（54.6％）」と、患者さんと同じ項目が上位3つを占めました。
それに加え、「患者さんの身近で世話をする人に、治療や治療期間、副作用などに関する不安や疑問を相談できること」も大事だと、医師全体の48.7％が回答したのに対し、患者さんは20.0%と、医師と患者間ではギャップがありました。
更に47.1 %の医師は、「患者さんの身近で世話をする人自身が、病気や治療、医療費制度について情報を入手すること」、29.4%の医師は、「同じ病気の患者同士で経験を伝えあったり、情報交換したり、コミュニケーションをとること」も大事と回答しました【図８】。
【調査概要】
調査主体 ： ヤンセンファーマ株式会社
調査期間 ： 患者：2024年6月3日～7日、医師：2024年6月17日～21日
調査対象者 ： 【患者】多発性骨髄腫と診断され、薬物治療を受けている
（もしくは受けたことのある）患者さん 30人
【医師】血液内科、血液腫瘍内科に所属し多発性骨髄腫を診療する医師 119人
方法 ： インターネット調査（調査実施会社：株式会社インテージヘルスケア）
主な調査結果
【患者さん調査結果】
Q１．「基本的に薬による治療は、落ち着いた状態を維持するために長く続けるものである」と思いますか？（SA）
全体の8割（80.0％、24/30）が「そう思う」と回答。
Q２．多発性骨髄腫に対するお薬による治療により、骨髄腫の腫瘍細胞が減少し、症状が軽快した状況で、お薬の治療を休みたいと思ったことがありますか？（SA）
全体の５割強（53.3％、16/30）が「ある」、4割強（46.7％、14/30）が「ない」と回答。
Q３．なぜお薬の治療を「休みたい」と思ったのか、その理由としてあてはまる主な内容を最大3つまで選んでください。（MA）
休薬したいと思った理由として、「通院などが負担」（37.5％、6/16）、「費用が負担」（37.5％、6/16）、「精神的な負担」（31.3％、5/16）と、副作用以外の負担を挙げた患者さんが3割強を占めた。
Q４．お薬による治療を休みたいと回答した方に伺います。お薬による治療を休んだことがありますか？（SA）
休みたいと思った患者さんのうち約７割（68.8％、11/16）は「休んだ経験はない」と回答した。
Q５．多発性骨髄腫に対するお薬による治療により、骨髄腫の腫瘍細胞が減少し、症状が軽快した状況で、お薬の治療を休みたいと思ったことがありますか？（SA）及び お薬による治療を休みたいと回答した人で、実際にお薬による治療休んだことがありますか？（SA） の２つの質問への回答をもとに集計。
患者さん全体で見た際、結果的には８割強（83.3%、25/30）が薬による治療を休んだ経験がなかった。
Q６．多発性骨髄腫の治療は長く続く場合が多いようです。治療を受け続けるにあたり、どのような状況があれば、前向きに治療を続けられると思いますか。当てはまるものをすべて選んでください。（MA）
前向きな治療継続のために必要な状況として、8割強（86.7%、26/30）が「医師からの十分な説明」、7割強（76.7％、23/30）が「医師に相談できること」、5割強（56.7%、17/30）が「病気関連情報を得ること」を挙げた。
【医師調査結果】
Q７．先生が抗がん剤治療を行った多発性骨髄腫患者さんのうち、治療で“骨髄腫の腫瘍細胞が減少し、症状が軽快した状況"となった患者さんを100とした場合に、どの程度の患者さんが抗がん剤の休薬をしていますか。（SA）
休薬をしていない患者さんの割合は平均7割（71.5％ 平均）と医師が回答。
Q８.多発性骨髄腫の治療は長く続く場合が多いです。治療を受け続けるにあたり、どのような状況があれば、前向きに治療を続けられると先生は思いますか。あてはまる内容を全て教えてください。（MA）
前向きな治療継続のために必要な状況として、7割（70.6%、84/119）が「医師からの十分な説明」、7割（69.7％、83/119）が「主治医に、不安や疑問などを相談できること」、5割（54.6%、65/119）が「病気や治療などの関連情報を得ること」と回答しました【図8】。
また、医師の48.7％が「患者さんの身近で世話をする人に、治療や治療期間、副作用などに関する不安や疑問を相談できること」も大事だと回答しましたが、患者さんの回答は20.0%に留まっており【図６.b】、ギャップがありました。
多発性骨髄腫について
多発性骨髄腫は、形質細胞が骨髄で異常に増殖することで生じます。形質細胞が増殖し、がん化して骨髄腫細胞になり、多発性骨髄腫を発症します２。日本国内における2019年の多発性骨髄腫の新規診断者数は約7,600人で、2020年の死亡者数は約4,200人とされています。多発性骨髄腫は無症状の場合もありますが、骨痛や骨折、息切れ・倦怠感、免疫機能の低下、腎障害や血液障害などにより受診し診断されることがあります。
Johnson & Johnson について
Johnson & Johnson （ジョンソン・エンド・ジョンソン、J&J）は、健康こそすべてだと考えています。ヘルスケアイノベーションにおける私たちの強みが、複雑な病を予防、治療、治癒し、治療をよりスマート化した、低侵襲なものに進化させ、一人ひとりの患者さんに合ったソリューションを提供することができる世界を築く力になります。Innovative MedicineとMedTechにおける専門性を生かし、将来の飛躍的な進化に向けてヘルスケアソリューションの幅広い領域でイノベーションを推し進め、人々の健康に大きなインパクトを与えていきます。
日本におけるJohnson & Johnson Innovative Medicine について
Johnson & Johnson Innovative Medicine は、米J&Jグループにおける医療用医薬品事業の名称です。日本では、1978年の設立以来、これまでヤンセンファーマ株式会社として、患者さんの治療に貢献する多くの医薬品をお届けしてきました。私たちは、アンメットニーズに基づく開発戦略のもと、注力疾患領域―がん、免疫疾患、精神・神経疾患、心血管疾患、肺高血圧症、および網膜疾患領域における学術および情報提供活動を強化しながら、私たちの薬剤を必要とする全ての患者さんが適切なタイミングでベストな治療を選択するための活動を続けています。新しいJohnson & Johnson Innovative Medicineブランドとともに、私たちは、今後も医療の未来を切り拓き、日本の患者さんに革新的な医薬品をお届けしていきます。
Johnson & Johnson Innovative Medicineに関する詳しい情報はwww.janssen.com/japan/をご覧ください。また、www.facebook.com/JanssenJapan/をフォローしてください。
参考資料
1 一般社団法人 日本血液学会 造血器腫瘍診療ガイドライン2023より
2 Abdi J et al. Drug resistance in multiple myeloma: latest findings and new concepts on molecular mechanisms Oncotarget. 2013;4(12):2186-2207.
3 American Society of Clinical Oncology. Multiple myeloma: introduction. Available at: https://www.cancer.net/cancer-types/multiple-myeloma/introduction. Last accessed: April 2024.
4 国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」 https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/26_mm.html#anchor1 Last accessed: October 2024
5 American Cancer Society. Multiple myeloma: early detection, diagnosis and staging. Available at: https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8740.00.pdf. Last accessed: October 2024.
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前向きな治療継続には、医師と患者さんだけでなく、家族や同じ患者同士の支えも必要
Johnson & Johnson（法人名：ヤンセンファーマ株式会社、本社：東京都千代田区、代表取締役社長：關口修平）は15日、多発性骨髄腫の治療継続の実態及び認識などを明らかにすることを目的に、2024年6月に実施した多発性骨髄腫の患者さんと多発性骨髄腫を診療する医師を対象とする調査の結果を発表しました。
多発性骨髄腫は、現時点では治癒困難な血液がんですが、治療を行うことで長期の生存が可能となる疾患です。このため、治療の目的は、QOLを維持しながら長期生存を目指すこととされており1、その治療は長期に及ぶケースが多いのが実情です。そこで、患者さんや医師の治療継続に関する実態と認識、また前向きに治療を継続する上で必要なことを明らかにするため、今回の調査を実施しました。
調査の結果、8割の患者さんが、「薬物治療は落ち着いた状態を維持するために長く続けるものである」と認識しているものの、全体の半数が、「通院などの身体的負担、治療費による負担、治療が続くことへの精神的な負担などから、治療を途中で休みたいと思ったことがある」と回答しました。しかし実際には、患者さん全体の8割は治療を継続していました。そして医師を対象にした調査においても、薬物治療により症状が軽快しても、平均約７割の患者さんは治療を継続しており、実際に患者さんの多くが長期に治療を継続している実態が改めて示されました。
また前向きに治療を継続する上で必要なこととして、患者さんも医師も「主治医から、治療や副作用、治療期間に関する説明が十分にあること」、「主治医に治療や副作用、治療期間に関する不安や疑問などを相談できること」、「患者さん本人が、病気や治療、医療費制度に関する情報を得ること」を上位３つに挙げ、医師と患者さんの双方が主治医と患者さんの間での対話や患者さん本人の情報入手が必要であると考えていることが示されました。
また上記に加え、医師の約5割は、「身近で世話をする人（家族など）」に、「患者さんが治療や治療期間、副作用などに関する不安や疑問を相談できること」、「身近で世話をする人が病気や治療、医療費制度について情報を入手すること」が必要、また医師の約3割は「同じ病気の患者同士で経験を伝えあったり、情報交換しコミュニケーションをとること」も必要と回答しました。
このことから医師は、前向きな治療継続において、医師や患者さん本人だけでなく、身近で世話をする人（家族など）や患者さん同士での相談やつながりも大事であると考えており、この傾向は患者さんよりも、医師の方で多く見られました。
調査結果のサマリー
【患者さんの調査結果より】
- 患者さんの80.0％が、「薬による治療は、落ち着いた状態を維持するために、長く続けるもの」との認識
多発性骨髄腫の薬物治療に関し、患者さんの80.0％が、「基本的に薬による治療は、落ち着いた状態を維持するために長く続けるものである」と認識しています【図1】。
- 身体的、経済的、精神的な負担などで治療を休みたいと思ったことがある患者さんもいるが、
患者さん全体の8割は治療を継続
患者さん全体の53.3%（16/30人）が、症状が軽快している状況で「（薬物治療を）休みたい」と思ったことがあると回答しています【図2】。副作用以外で、薬物治療を休みたいと思った理由は、「通院などが身体的な負担と感じたから（37.5％）」、「薬を含む治療にかかる費用が負担と感じたから（37.5％）」、「治療が続くことで精神的な負担があったから（31.3％）」などを挙げています【図３】。一方で、休みたいと思ったことがある患者さん16人のうち、3分の2（11/16人）は、治療を継続しており【図４】、結果的に患者さん全体の約8割は、休薬することなく治療を継続していました【図５】。
- 前向きに治療を継続する上で、「医師からの説明」、「医師への相談」、「病気や治療に関する情報の入手」の3つが重要
長期間治療を継続するにあたり、どのような状況があれば、治療を継続しやすくなると思うかとの問いに対し、「主治医から、治療や副作用、治療期間に関する説明が十分にあること（86.7％）」、「主治医に治療や副作用、治療期間に関する不安や疑問などを相談できること（76.7％）」、「病気や治療、医療費制度に関する情報を得ること（56.7％）」が、上位３つとして挙げられました【図６.a】。
【医師の調査結果より】
- 薬物治療で症状が軽快しても、平均約7割の患者さんは治療を継続
薬物治療により骨髄腫細胞が減少し、症状が軽快した状況となった患者さんを100とした場合の、治療継続の割合を医師に尋ねたところ、平均71.5％の患者さんが治療を継続していることが分かりました【図７】。
- 前向きに治療を継続する上で、「身近で世話をする人への相談」、「同じ病気の患者同士のつながり」も大事
患者さんが長期間治療を継続するにあたり、どのような状況があれば治療を継続しやすくなると思うかとの問いに対し、「主治医から、治療や副作用、治療期間に関する説明が十分にあること（70.6％）」、「主治医に治療や副作用、治療期間に関する不安や疑問などを相談できること（69.7％）」、「病気や治療、医療費制度に関する情報を得ること（54.6％）」と、患者さんと同じ項目が上位3つを占めました。
それに加え、「患者さんの身近で世話をする人に、治療や治療期間、副作用などに関する不安や疑問を相談できること」も大事だと、医師全体の48.7％が回答したのに対し、患者さんは20.0%と、医師と患者間ではギャップがありました。
更に47.1 %の医師は、「患者さんの身近で世話をする人自身が、病気や治療、医療費制度について情報を入手すること」、29.4%の医師は、「同じ病気の患者同士で経験を伝えあったり、情報交換したり、コミュニケーションをとること」も大事と回答しました【図８】。
【調査概要】
調査主体 ： ヤンセンファーマ株式会社
調査期間 ： 患者：2024年6月3日～7日、医師：2024年6月17日～21日
調査対象者 ： 【患者】多発性骨髄腫と診断され、薬物治療を受けている
（もしくは受けたことのある）患者さん 30人
【医師】血液内科、血液腫瘍内科に所属し多発性骨髄腫を診療する医師 119人
方法 ： インターネット調査（調査実施会社：株式会社インテージヘルスケア）
主な調査結果
【患者さん調査結果】
Q１．「基本的に薬による治療は、落ち着いた状態を維持するために長く続けるものである」と思いますか？（SA）
全体の8割（80.0％、24/30）が「そう思う」と回答。
Q２．多発性骨髄腫に対するお薬による治療により、骨髄腫の腫瘍細胞が減少し、症状が軽快した状況で、お薬の治療を休みたいと思ったことがありますか？（SA）
全体の５割強（53.3％、16/30）が「ある」、4割強（46.7％、14/30）が「ない」と回答。
Q３．なぜお薬の治療を「休みたい」と思ったのか、その理由としてあてはまる主な内容を最大3つまで選んでください。（MA）
休薬したいと思った理由として、「通院などが負担」（37.5％、6/16）、「費用が負担」（37.5％、6/16）、「精神的な負担」（31.3％、5/16）と、副作用以外の負担を挙げた患者さんが3割強を占めた。
Q４．お薬による治療を休みたいと回答した方に伺います。お薬による治療を休んだことがありますか？（SA）
休みたいと思った患者さんのうち約７割（68.8％、11/16）は「休んだ経験はない」と回答した。
Q５．多発性骨髄腫に対するお薬による治療により、骨髄腫の腫瘍細胞が減少し、症状が軽快した状況で、お薬の治療を休みたいと思ったことがありますか？（SA）及び お薬による治療を休みたいと回答した人で、実際にお薬による治療休んだことがありますか？（SA） の２つの質問への回答をもとに集計。
患者さん全体で見た際、結果的には８割強（83.3%、25/30）が薬による治療を休んだ経験がなかった。
Q６．多発性骨髄腫の治療は長く続く場合が多いようです。治療を受け続けるにあたり、どのような状況があれば、前向きに治療を続けられると思いますか。当てはまるものをすべて選んでください。（MA）
前向きな治療継続のために必要な状況として、8割強（86.7%、26/30）が「医師からの十分な説明」、7割強（76.7％、23/30）が「医師に相談できること」、5割強（56.7%、17/30）が「病気関連情報を得ること」を挙げた。
【医師調査結果】
Q７．先生が抗がん剤治療を行った多発性骨髄腫患者さんのうち、治療で“骨髄腫の腫瘍細胞が減少し、症状が軽快した状況"となった患者さんを100とした場合に、どの程度の患者さんが抗がん剤の休薬をしていますか。（SA）
休薬をしていない患者さんの割合は平均7割（71.5％ 平均）と医師が回答。
Q８.多発性骨髄腫の治療は長く続く場合が多いです。治療を受け続けるにあたり、どのような状況があれば、前向きに治療を続けられると先生は思いますか。あてはまる内容を全て教えてください。（MA）
前向きな治療継続のために必要な状況として、7割（70.6%、84/119）が「医師からの十分な説明」、7割（69.7％、83/119）が「主治医に、不安や疑問などを相談できること」、5割（54.6%、65/119）が「病気や治療などの関連情報を得ること」と回答しました【図8】。
また、医師の48.7％が「患者さんの身近で世話をする人に、治療や治療期間、副作用などに関する不安や疑問を相談できること」も大事だと回答しましたが、患者さんの回答は20.0%に留まっており【図６.b】、ギャップがありました。
多発性骨髄腫について
多発性骨髄腫は、形質細胞が骨髄で異常に増殖することで生じます。形質細胞が増殖し、がん化して骨髄腫細胞になり、多発性骨髄腫を発症します２。日本国内における2019年の多発性骨髄腫の新規診断者数は約7,600人で、2020年の死亡者数は約4,200人とされています。多発性骨髄腫は無症状の場合もありますが、骨痛や骨折、息切れ・倦怠感、免疫機能の低下、腎障害や血液障害などにより受診し診断されることがあります。
Johnson & Johnson について
Johnson & Johnson （ジョンソン・エンド・ジョンソン、J&J）は、健康こそすべてだと考えています。ヘルスケアイノベーションにおける私たちの強みが、複雑な病を予防、治療、治癒し、治療をよりスマート化した、低侵襲なものに進化させ、一人ひとりの患者さんに合ったソリューションを提供することができる世界を築く力になります。Innovative MedicineとMedTechにおける専門性を生かし、将来の飛躍的な進化に向けてヘルスケアソリューションの幅広い領域でイノベーションを推し進め、人々の健康に大きなインパクトを与えていきます。
日本におけるJohnson & Johnson Innovative Medicine について
Johnson & Johnson Innovative Medicine は、米J&Jグループにおける医療用医薬品事業の名称です。日本では、1978年の設立以来、これまでヤンセンファーマ株式会社として、患者さんの治療に貢献する多くの医薬品をお届けしてきました。私たちは、アンメットニーズに基づく開発戦略のもと、注力疾患領域―がん、免疫疾患、精神・神経疾患、心血管疾患、肺高血圧症、および網膜疾患領域における学術および情報提供活動を強化しながら、私たちの薬剤を必要とする全ての患者さんが適切なタイミングでベストな治療を選択するための活動を続けています。新しいJohnson & Johnson Innovative Medicineブランドとともに、私たちは、今後も医療の未来を切り拓き、日本の患者さんに革新的な医薬品をお届けしていきます。
Johnson & Johnson Innovative Medicineに関する詳しい情報はwww.janssen.com/japan/をご覧ください。また、www.facebook.com/JanssenJapan/をフォローしてください。
参考資料
1 一般社団法人 日本血液学会 造血器腫瘍診療ガイドライン2023より
2 Abdi J et al. Drug resistance in multiple myeloma: latest findings and new concepts on molecular mechanisms Oncotarget. 2013;4(12):2186-2207.
3 American Society of Clinical Oncology. Multiple myeloma: introduction. Available at: https://www.cancer.net/cancer-types/multiple-myeloma/introduction. Last accessed: April 2024.
4 国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」 https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/26_mm.html#anchor1 Last accessed: October 2024
5 American Cancer Society. Multiple myeloma: early detection, diagnosis and staging. Available at: https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8740.00.pdf. Last accessed: October 2024.
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