選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、出血リスクを上昇させることが報告されている。カナダ・McGill UniversityのAlvi A. Rahman氏らは、心房細動患者を対象に経口抗凝固薬（OAC）単独とSSRI＋OAC併用の出血リスクを検討する大規模集団ベースのコホート内症例対照研究を実施。SSRI＋OAC併用で出血リスクが33%上昇したとJAMA Netw Open（2024; 7: e243208）に報告した。（関連記事「SSRIと経口抗凝固薬で脳内出血リスク上昇」「SSRI服用30日以内の頭蓋内出血リスク高」）
SSRIが止血時の血小板活性を阻害する可能性
SSRIは最も頻用されている抗うつ薬の1つで、有効性と安全性が確立されている。しかし、出血リスクをわずかに増大させることが示されており、機序としてSSRIによる止血時の血小板活性化阻害が考えられている。SSRI使用例の大半で絶対リスクは低いものの、OACとの併用例では出血リスクがより高まる可能性がある。
そこでRahman氏らは今回、OAC単独とSSRI＋OAC併用の出血リスクを比較し、使用期間に伴うリスクの変化を検討する目的で、コホート内症例対照研究を実施した。
対象は、英国の大規模医療データベースClinical Practice Research Datalinkに登録されている医療機関約2,000施設で、1998年1月2日〜2021年3月29日にOAC〔直接経口抗凝固薬（DOAC）、ビタミンK拮抗薬（VKA）〕を新規に開始した心房細動患者33万1,305例（平均年齢73.7±10.8歳、男性57.1％）。OAC使用例、処方開始前6カ月間のSSRI使用例、処方開始前1年間の甲状腺機能亢進症罹患例は除外し、大出血の発生、死亡、登録解除、研究期間終了のいずれか早い時点まで追跡した。
処方薬は、OACではアピキサバン、ダビガトラン、エドキサバン、リバーロキサバン、ワルファリン、SSRIではcitalopram、エスシタロプラム、fluoxetine、フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリンについて確認した。
主要評価項目は、出血による入院または死亡の発生率比（IRR）とした。
併用後30日間で出血リスク1.74倍、数カ月は注意
平均4.6年の追跡期間中に、大出血〔国際疾病分類第10版（ICD-10）コードに基づく消化管出血、頭蓋内出血、その他の大出血〕を来した4万2,190例（平均年齢74.2±9.3歳、男性59.8％）と、年齢、性、OAC処方開始日、追跡期間を1：30でマッチングした非大出血の115万6,641例（同74.2±9.3歳、59.8％、対照群）を選出し解析に組み入れた。
検討の結果、OAC単独と比べ、SSRI＋OAC併用で大出血のリスクが高かった〔調整後IRR 1.33、95％CI 1.24〜1.42〕。出血リスクはSSRI＋OAC併用後30日間が最も高く（同1.74、1.37〜2.22）、その後6カ月間維持された（同1.31、1.10～1.58）。
大出血のタイプ別に見ると、頭蓋内出血（調整後IRR 1.56、95％CI 1.32～1.85）、消化管出血（同1.38、1.24～1.53）、その他の大出血（同1.23、1.12～1.36）のいずれもOAC単独に比べSSRI＋OAC併用でリスクが高かった。
OACの種類別では、DOAC単独と比べSSRI＋DOAC併用（IRR 1.25、95％CI 1.12〜1.40）で、VKA単独使用と比べSSRI＋VKA併用（同1.36、1.25〜1.47）で、いずれも大出血リスクが高かった。
研究の限界について、Rahman氏らは「観察研究であり、残留交絡因子が結果に影響を与える可能性が否定できない。また、処方箋の記録は一般医師によるもので、患者のアドヒアランスが低い場合には誤差が生じうる」と指摘。その上で、「心房細動患者が対象の大規模コホート内症例対照研究において、OAC単独に比べSSRIとOACの併用は大出血リスクの上昇と関連することが示唆された。特に開始後数カ月間は、出血リスクの注意深い監視と管理が必要だ」と結論している。
（今手麻衣）
