「医」の最前線 緩和ケアが延ばす命

世界的には心不全が第1位―緩和ケア〔9〕
治療と並行で大きなメリット

 15年以上前に緩和ケア医としての歩みを開始した筆者からすると、現在の緩和ケアの普及度合いは隔世の感があります。もちろん全体的にはさらなる普及の必要があることは間違いありませんし、地域差などもいまだにあります。緩和ケアの誤解は、旧来の「がん」かつ「末期」にあるとは述べてきました。実際には「がん以外も」そして「末期だけではない」のが緩和ケアです。

 今後の広がりとしては、この2方向と、そして看取りに関する緩和ケアのさらなる発展が考えられるでしょう。一つずつ解説します。

緩和ケアの対象疾患 (Global Atlas of Palliative Care at the End of Life 2014より引用改変)

〔1〕非がんの緩和ケア

 これまでは、がんとがん以外という大きなくくりがありました。がん以外の場合を「非がん」と医療現場では呼んでいます。日本は伝統的にがんの分野から緩和ケアが育ちました。そのため「緩和ケア=がん」と目されてきました。

 けれども世界的に見ると、対象疾患はがんだけではなく捉えられています。実際、終末期の緩和ケアの世界地図「Global Atlas of Palliative Care at the End of Life 2014 」によると、緩和ケアの対象疾患はこの連載の第一回で触れたように、ほとんどの慢性病に広がっています。

 ◇病院が本腰

 長期にわたって実質的に「がんのみ」だった緩和ケアに風穴を開けたのが、2018年の診療報酬改定でした。診療報酬が特定の治療やケアに対して発生するようになると、当然病院などはそれらに本腰を入れて取り組むようになります。

今後相当数となってくると予測されるのが心不全の緩和ケアです

 18年の診療報酬改定で非がんの疾患として2番目に「末期心不全」が加わったのです。「末期」ということなので、心不全に関しては早期からという形には現状なっていません。

 ただ先ほどの緩和ケアの世界地図で示されているように、終末期に緩和ケアを必要とする疾患の割合は世界的にみればがんよりも心不全のほうが高く、第1位です。日本でも今後相当数の方が対象となってくると思いますし、心不全への関わりも「末期より前へ」となって来る可能性があります。

 実際、日本心不全学会と日本循環器学会が出している「急性・慢性心不全診療ガイドライン(2017年改訂版)」が示しているのは、最終のステージD(治療抵抗性心不全ステージ)からではなく、ステージC(心不全ステージ)の時点からの緩和ケアモデルです。

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