肝がん〔かんがん〕
肝がんは、肝臓の細胞ががんになる原発性肝がんと、胃がん、大腸がん、膵がんなどほかの臓器にできたがんが、門脈を介して肝臓に到達し、腫瘤をつくる転移性肝がんがあります。また、原発性肝がんには、肝臓の機能をつかさどる肝細胞ががん化する肝細胞がんと、胆汁を流す胆管の細胞ががん化する肝内胆管がんがあります。ここでは、原発性肝がんの大部分である肝細胞がんについて説明します。
肝細胞がんの大部分は、慢性肝炎、肝硬変などの肝疾患がある場合に発生します。同じ肝硬変でも、HBV（B型肝炎ウイルス）、HCV（C型肝炎ウイルス）によるウイルス性肝疾患で肝がんができる頻度が高いのですが、最近では抗ウイルス療法が進歩したため、アルコール性肝疾患や非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）に発生する肝がんが増加しています。また、ウイルス性肝疾患に発生する肝がんも、HBVがコントロールされていたり、HCVが排除されていたりする状態の患者さんが多く、その場合は飲酒、肥満、糖尿病など生活習慣が肝がんができる要因として重要です。
[症状]
肝細胞がんができても、特に症状は出ません。しかし、肝細胞がんはほうっておくと大きくなり、門脈の枝を介して肝臓内に転移します。これが進むと肝臓の機能が低下したり、胆汁の流れが圧迫されたりして黄疸（おうだん）が出ます。また、全身倦怠（けんたい）感、食欲不振などの症状も強くなります。
肝細胞がんは動脈からくる血流が豊富ながんです。このため大きくなると腫瘤の一部が壊れて、腹痛が突然起こることがあります。壊れた部分が肝臓の表面に接していると、そこから出血して、おなかの中に血液がたまります。これを肝細胞がん破裂による腹腔内出血といいます。腹腔内出血が起こると貧血が進みますが、これが急激の場合はショック状態になって血圧が低下します。
[診断]
慢性肝炎、肝硬変など肝細胞がんができるリスクの高い場合は、定期的に腹部超音波検査をおこないます。肝硬変で肝臓が小さくなっている場合は、超音波検査では見えない部分があるため、造影CT検査、造影MRI検査も併用します。これら検査で肝臓に腫瘤が見つかった場合は、造影CT検査ないし造影MRI検査をおこなって、腫瘤への血流の状態から肝細胞がんであるか、その他の腫瘤性病変であるかを鑑別します。見つかった腫瘤が小さい場合には、超音波で見ながら腫瘤に針を刺して、とってきた組織を顕微鏡で観察して、診断を確定する場合もあります。
肝細胞がんの診断では、アルファ・フェトプロテイン（AFP）、AFP-L3分画、PIVKA-II（ピブカ・ツー）などの腫瘍マーカーも測定し、その値も参考にします。
[治療]
肝細胞がんの治療は、腫瘤の大きさと個数、門脈などの脈管浸潤の有無、肺や脳など肝外への転移といった腫瘍の要因とともに、肝機能も考慮して方針を決定します。肝機能の評価には、通常はChild-Pughスコアを用います。
肝機能が良好（A）ないし中等度（B）の場合には、腫瘍数が３個までで、腫瘍の最大径が３cm以内の場合には、外科手術で肝切除するか、超音波で見ながら針を刺してラジオ波で腫瘍を焼くラジオ波焼灼療法（RFA）を選択します。しかし、肝機能が中等度（B）の場合は、切除範囲が大きいと、術後に肝機能が悪化する場合があり、肝切除をおこなうのは、原則的に肝機能が良好（A）な場合が大部分です。また、RFAの場合は、肝臓の部位によっては、周囲の臓器に影響を与えたり、焼き残しが出てしまったりする場合があり、そのようなときは別の治療をおこなう場合もあります。
肝予備能が中等度（B）までですが、肝切除やRFAがおこなえない症例で、肝細胞がんの血流が多い場合は、血管造影の手技を利用して、腫瘍の栄養血管に抗がん薬を流し、さらにその血管をつめて兵糧攻めにする肝動脈化学塞栓療法（TACE）や、つめるのみで抗がん薬は用いない肝動脈塞栓療法（TAE）がおこなわれてきました。しかし、最近では内服する抗がん薬である分子標的薬や、免疫を活発にして自分の免疫細胞にがんを攻撃させる免疫チェックポイント阻害薬が進歩して、これらを用いた治療が主流になってきました。特に腫瘍の個数と最大径（cm）を足し算して７を超える場合や、脈管浸潤や肝外転移がある場合は、TACE、TAEの効果が十分ではないため、免疫チェックポイント阻害薬とがんの血管がふえるのを抑える分子標的薬を併用した複合免疫療法を第一に選択します。この治療がおこなえない場合や、肝細胞がんの状態によっては、そのほかの分子標的薬を用いたり、TACE、TAEなども併用したりする治療をおこないます。さまざまな治療を次々と連続させ、肝がんが大きくなるのを長期間抑え、うまくいって縮小したら、肝切除やRFAもおこなって根治を目指すのが最近の治療です。
いっぽう、肝機能がわるい場合（C）は、生体ないし脳死肝移植の適応を検討します。しかし、肝細胞がんがひろがっていると、肝移植後に再発しますので、移植をするためには次の２つの条件のうち、いずれかを満たさなくてはなりません。まず、「ミラノ基準」では、肝外転移や脈管浸潤がなく、腫瘍が単発の場合は最大径が５cm以内、多発の場合は３個までで最大径が３cm以内を適応とします。もう一つは「5-5-500基準」で、単発の場合は最大径５cm以内、多発の場合は５個以内、かつAFP値が500 ng/dL以下が適応になります。
■医療費の助成
肝移植をする場合には、身体障害者として「肝臓機能障害」の１級を申請します。また、HBV、HCVによる肝がんの場合は、肝がん・重症肝硬変治療研究促進事業に登録することで、医療費の自己負担額上限（月）を抑えることができます。ただし、この制度は世帯の年収によっては利用できない場合もあります。
肝細胞がんの大部分は、慢性肝炎、肝硬変などの肝疾患がある場合に発生します。同じ肝硬変でも、HBV（B型肝炎ウイルス）、HCV（C型肝炎ウイルス）によるウイルス性肝疾患で肝がんができる頻度が高いのですが、最近では抗ウイルス療法が進歩したため、アルコール性肝疾患や非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）に発生する肝がんが増加しています。また、ウイルス性肝疾患に発生する肝がんも、HBVがコントロールされていたり、HCVが排除されていたりする状態の患者さんが多く、その場合は飲酒、肥満、糖尿病など生活習慣が肝がんができる要因として重要です。
[症状]
肝細胞がんができても、特に症状は出ません。しかし、肝細胞がんはほうっておくと大きくなり、門脈の枝を介して肝臓内に転移します。これが進むと肝臓の機能が低下したり、胆汁の流れが圧迫されたりして黄疸（おうだん）が出ます。また、全身倦怠（けんたい）感、食欲不振などの症状も強くなります。
肝細胞がんは動脈からくる血流が豊富ながんです。このため大きくなると腫瘤の一部が壊れて、腹痛が突然起こることがあります。壊れた部分が肝臓の表面に接していると、そこから出血して、おなかの中に血液がたまります。これを肝細胞がん破裂による腹腔内出血といいます。腹腔内出血が起こると貧血が進みますが、これが急激の場合はショック状態になって血圧が低下します。
[診断]
慢性肝炎、肝硬変など肝細胞がんができるリスクの高い場合は、定期的に腹部超音波検査をおこないます。肝硬変で肝臓が小さくなっている場合は、超音波検査では見えない部分があるため、造影CT検査、造影MRI検査も併用します。これら検査で肝臓に腫瘤が見つかった場合は、造影CT検査ないし造影MRI検査をおこなって、腫瘤への血流の状態から肝細胞がんであるか、その他の腫瘤性病変であるかを鑑別します。見つかった腫瘤が小さい場合には、超音波で見ながら腫瘤に針を刺して、とってきた組織を顕微鏡で観察して、診断を確定する場合もあります。
肝細胞がんの診断では、アルファ・フェトプロテイン（AFP）、AFP-L3分画、PIVKA-II（ピブカ・ツー）などの腫瘍マーカーも測定し、その値も参考にします。
[治療]
肝細胞がんの治療は、腫瘤の大きさと個数、門脈などの脈管浸潤の有無、肺や脳など肝外への転移といった腫瘍の要因とともに、肝機能も考慮して方針を決定します。肝機能の評価には、通常はChild-Pughスコアを用います。
肝機能が良好（A）ないし中等度（B）の場合には、腫瘍数が３個までで、腫瘍の最大径が３cm以内の場合には、外科手術で肝切除するか、超音波で見ながら針を刺してラジオ波で腫瘍を焼くラジオ波焼灼療法（RFA）を選択します。しかし、肝機能が中等度（B）の場合は、切除範囲が大きいと、術後に肝機能が悪化する場合があり、肝切除をおこなうのは、原則的に肝機能が良好（A）な場合が大部分です。また、RFAの場合は、肝臓の部位によっては、周囲の臓器に影響を与えたり、焼き残しが出てしまったりする場合があり、そのようなときは別の治療をおこなう場合もあります。
肝予備能が中等度（B）までですが、肝切除やRFAがおこなえない症例で、肝細胞がんの血流が多い場合は、血管造影の手技を利用して、腫瘍の栄養血管に抗がん薬を流し、さらにその血管をつめて兵糧攻めにする肝動脈化学塞栓療法（TACE）や、つめるのみで抗がん薬は用いない肝動脈塞栓療法（TAE）がおこなわれてきました。しかし、最近では内服する抗がん薬である分子標的薬や、免疫を活発にして自分の免疫細胞にがんを攻撃させる免疫チェックポイント阻害薬が進歩して、これらを用いた治療が主流になってきました。特に腫瘍の個数と最大径（cm）を足し算して７を超える場合や、脈管浸潤や肝外転移がある場合は、TACE、TAEの効果が十分ではないため、免疫チェックポイント阻害薬とがんの血管がふえるのを抑える分子標的薬を併用した複合免疫療法を第一に選択します。この治療がおこなえない場合や、肝細胞がんの状態によっては、そのほかの分子標的薬を用いたり、TACE、TAEなども併用したりする治療をおこないます。さまざまな治療を次々と連続させ、肝がんが大きくなるのを長期間抑え、うまくいって縮小したら、肝切除やRFAもおこなって根治を目指すのが最近の治療です。
いっぽう、肝機能がわるい場合（C）は、生体ないし脳死肝移植の適応を検討します。しかし、肝細胞がんがひろがっていると、肝移植後に再発しますので、移植をするためには次の２つの条件のうち、いずれかを満たさなくてはなりません。まず、「ミラノ基準」では、肝外転移や脈管浸潤がなく、腫瘍が単発の場合は最大径が５cm以内、多発の場合は３個までで最大径が３cm以内を適応とします。もう一つは「5-5-500基準」で、単発の場合は最大径５cm以内、多発の場合は５個以内、かつAFP値が500 ng/dL以下が適応になります。
■医療費の助成
肝移植をする場合には、身体障害者として「肝臓機能障害」の１級を申請します。また、HBV、HCVによる肝がんの場合は、肝がん・重症肝硬変治療研究促進事業に登録することで、医療費の自己負担額上限（月）を抑えることができます。ただし、この制度は世帯の年収によっては利用できない場合もあります。
（執筆・監修：埼玉医科大学 教授〔消化器内科・肝臓内科〕 持田 智）
